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El A,B,C de tu expediente clínico

Imagina el caos que sería si en un expediente se anotan mal los medicamentos recetados al paciente o que falten los detalles sobre una cirugía. Esto podría ser desastroso, pero existen Normas Oficiales Mexicanas para que todo esté en orden.

Este es al caso de la NOM-004-SSA3-2012, indica que la realización de un expediente clínico es obligatorio para todas las instituciones de salud, privadas o públicas.

Agrega que el paciente es el titular de esa información, por lo que todo lo que este contiene es confidencial y sólo se podrá publicar o dar acceso a otras personas mediante un consentimiento escrito. Los doctores están obligados a dar información verbal y si se necesitara un resumen clínico, debe pedirse por escrito.

Información archivada durante 5 años

Al tratarse de documentación sensible y en beneficio del paciente, un expediente clínico debe guardarse por lo menos cinco años, desde el último acto médico. Para un mejor control y evitar confusiones, todas las anotaciones deberán incluir la fecha, hora, nombre completo y firma de quien la hace.

Además, deben redactarse con letra legible, sin abreviaturas ni tachaduras y conservarse en buen estado. Sería fatal confundir lo escrito y cometer un error en el diagnóstico y tratamiento médico.

¿Y la familia?

El expediente debe llevar una historia clínica, que incluye un interrogatorio sobre antecedentes familiares hereditarios así como antecedentes personales patológicos y el padecimiento actual. También debe llevar un registro de la exploración física.

Es importante anotar los resultados de exámenes médicos previos y actuales, señalar el pronóstico y las indicaciones terapéuticas.

Los casos de urgencia también cuentan

Las notas de atención en urgencias e ingreso al hospital también forman parte de un expediente clínico, estas contienen información básica de signos vitales, motivo de la atención o ingreso, resumen del interrogatorio, exploración física y el diagnóstico.

Todo queda registrado y si el paciente fue sometido a una operación, se necesita crear una nota preoperatoria, con la fecha de la cirugía, el diagnóstico, el plan quirúrgico, el tipo de operación a realizar y su riesgo, así como los cuidados previos a la operación y un pronóstico.

Luego de la intervención, el cirujano debe elaborar y firmar una nota postoperatoria con el diagnóstico preoperatorio, la operación planeada y la realizada, descripción de la técnica utilizada, los hallazgos durante la intervención, reporte del conteo del instrumental quirúrgico, los incidentes que pudieran haberse registrado, los estudios auxiliares realizados, el personal que participó en la operación y un pronóstico.

Cuando por fin el paciente deja el hospital, su nota de egreso debe llevar los diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual de salud, problemas clínicos pendientes, recomendaciones, entre otros datos que resulten importantes para el cuidado de la salud del paciente. Así, las NOMS garantizan que la salud sea lo primero y se tenga la atención que se merece.